姓 名
*住所
（番地）
住所
（アパート他）
*電話番号
（携帯電話可）
こちらで入力された生年月日はパスワードでは使用しないで下さい。
*メールアドレス
@
（半角英数字で入力してください）
こちらにご入力頂いたメールアドレスは、登録時のお客様IDとなります。
（確認）
確認のため再度入力してください。
*パスワード
*パスワード再入力
パスワードは他人に推測されないよう十分に注意して設定してください。 英字のみ・数字のみなどのパスワード、8文字未満のパスワード、IDと同じパスワードなどは推奨されません。
*宅配先登録名
*世帯主の氏名
（フリガナ）
*配達先地域
にかほ市 亀田地域 岩城地域 旧大内町地域 旧由利町地域 旧矢島町・旧鳥海町(笹子地域を除く) 旧鳥海町(楢ノ木平・根子・小川地域) 旧鳥海町(笹子地域) 本荘(松ヶ崎地域) 本荘(松ヶ崎地域を除く) 東由利地域 西目町地域
*配達先住所
上記住所に配達する
上記住所とは別の場所に配達する
電話番号
*お支払い方法
直接配達員へお支払い
請求書払い（月末締め、月一回発行）
※請求書払いを選択されたお客様につきましても、初回の配達に関しては、直接配達員へお支払いをお願い致します。
※請求書は、「基本情報」でご入力頂いたご住所へ送付されます。
わからない方は、後程お電話にて直接配達員がお伺いいたしますので、「その他・不明」をご選択ください。
ホームタンク灯油
ポリタンク灯油
ドラム缶
ボイラー
その他
装用用途
ファンヒータ・ストーブ ボイラー 床暖房 業務用（ハウス、旅館etc） 融雪屋根 その他
※ボイラーを一台でも使用されている場合は、ボイラーを選択してください。
必要給油リッター数
満タン 必要分 L
※最低給油数はポリタンク3個以上(54L)です。
特別伝達事項
タンクの位置等の連絡事項がある場合はご入力ください。 なお、入力された宅配に関するご希望は受けかねる場合がございます。 ご了承ください。
*宅配方法
定期宅配（定期的にお伺いします）
注文宅配（今回一度きりの注文です）
※定期の場合は200L以上で承ります。
配達にあたり、詳細情報等を配達員より直接ご連絡させていただきます。
その際のご連絡先と、電話に出られる時間帯をお知らせください。
注意：お電話での直接のご連絡が取れない限り、配達は行われませんので、ご了承ください。
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